KRS-D1	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek 
	o dokonanie wpisu 
	w  rejestrze dłużników niewypłacalnych	
			
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dłużnika, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy w Rzeszowie, ul. Kustronia 4, 35-303 Rzeszów	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA	
	2.	Województwo 
PODKARPACKIE	3.	Powiat
RZESZOWSKI	
			
	4.	Gmina
BOGUCHWAŁA	5.	Miejscowość
BOGUCHWAŁA	
			
	6.	Ulica 
PRZEMYSŁOWA	7.	Nr domu
15	8.	Nr lokalu
7	
				
	9.	Kod pocztowy 
31-432	10.	Poczta
BOGUCHWAŁA	11.	Kraj
POLSKA	
				
Część A		
A.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko 
KWIATKOWSKA	
	13.	Imię
ANNA	
A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwisko 
KWIATKOWSKA	
	15.	Imię
ANNA	

	A.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 
KONSTYTUCJI 3 MAJA	17.	Nr domu
12	18.	Nr lokalu
70	19.	Miejscowość
KRAKÓW	
					
	20.	Kod pocztowy
12-305 	21.	Poczta
KRAKÓW	22.	Kraj
POLSKA	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko  
ZIEMIŃSKI	
	24.	Imię
MAREK
	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 
BAJECZNA	26.	Nr domu
7	27.	Nr lokalu
13	28.	Miejscowość
KRAKÓW	
					
	29.	Kod pocztowy 
12-124	30.	Poczta
KRAKÓW	31.	Kraj
POLSKA	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i w załącznikach:	
B.1	Dane dłużnika 	
	32.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
NOWAK	33.	Drugi człon nazwiska złożonego	
	34.	Pierwsze imię
TADEUSZ	35.	Drugie imię 
MIROSŁAW	
	36.	Numer  PESEL		6	2	1	1	2	3	0	7	3	4	2		

Część C		
C.1	informacja o wierzytelności 	
	37.	Nazwa sądu lub innego organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności
SĄD REJONOWY W RZESZOWIE, WYDZIAŁ V GOSPODARCZY	
	38.	Sygnatura sprawy   V GNc 1236/13	39.	Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień – miesiąc – rok)	
			  	1	  	2	‑	  	0	  	9	‑	  	2	  	0	  	1	  	3	  		  		

	40.	Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej i opis wierzytelności

KWOTA 10 234,56 ZŁ.
WIERZYTELNOŚĆ STWIERDZONA NAKAZEM ZAPŁATY W POSTĘPOWANIU UPOMINAWCZYM SĄDU REJONOWEGO W RZESZOWIE, WYDZIAŁ V GOSPODARCZY Z DN. 12.09.2013 R., SYGN. AKT V GNc 1236/13.	

	41.	Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego?		TAK		NIE	
	C.1.1	Dane wierzyciela
(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych wierzycieli załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.)	
	1.   Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.) 		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego    
	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	
	KWIATKOWSKA	
		
	4.   Pierwsze imię
ANNA	5.	Drugie imię 
JANINA	
			
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
•	Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1		KRS-ZP  Wierzyciele 		
	
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.		NAKAZ ZAPŁATY W POSTĘPOWANIU UPOMINAWCZYM SĄDU REJONOWEGO W RZESZOWIE	1	          X		
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

ANNA KWIATKOWSKA

	

10.01.2014 R.		

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu